Artículo Parkinson

Protocolo de Fisioterapia en el paciente parkinsoniano

GENERALIDADES

• La enfermedad de Parkinson se deriva de una alteración progresiva del sistema nervioso central (SNC) que afecta al sistema extrapiramidal (SE).
• Una de las enfermedades neurológicas + frecuentes y + común del SE.
• Descrita por primera vez en 1817 por James Parkinson, médico británico.

FISIOPATOLOGÍA

Las manifestaciones de la enfermedad se debe por una alteración de la sustancia negra (SN) y los ganglios de la base (GB).

El inicio de la enfermedad se da a partir de los 50 años.

En el proceso patológico del Parkinson la mortalidad de neuronas productoras de DA se da en un 70%.

El factor relacionado a la destrucción de neuronas (aún desconocido) parece estar relacionado a una acumulación excesiva de radicales libres de oxígeno.

CLÍNICA

TEMBLOR:

• De reposo.
• Asimétrico unilateral.
• Desaparece con el movimiento.
• Suele iniciarse en la extremidad superior en su porción distal.
• Pulgar: Aducción-abducción. 
• Los demás dedos: Flexoextensión. 

RIGIDEZ:

• Tono muscular aumentado
• Resistencia al movimiento pasivo es uniforme a lo largo de todo el rango de movilidad.
• "En tubo de plomo": Resistencia uniforme o plástica.
• "Rueda dentada": Resistencia intermitente.

ACINESIA (ausencia de movimiento):

• + característico e incapacitante
• 2 categorías: Bradicinesia e Hipocinesia
• Triada parkinsoniana: Bradicinesia, Hipocinesia y Acinesia.

ALTERACIÓN EN REFLEJOS POSTURALES

• "Postura de simio": Ligera flexión en todas las articulaciones (rodillas, caderas), hombros redondeados y cabeza sostenida hacia adelante con brazos encorvados a través del cuerpo. (fig. 1)
  

Fig.1. Alteración reflejos posturales

TRASTORNOS DE MARCHA Y DEL EQUILIBRIO

• "Marcha festinante": Pasos cortos, lentos y torpes.
• Marcha alterada por pérdida de patrones automáticos de movimiento.
• Trastornos de equilibrio por pérdida de reflejos posturales y de enderezamiento.

DOLOR

• Por rigidez
• En musculatura cervical y proximal de extremidades superiores e inferiores.

ALTERACIONES EN MOVIMIENTOS APRENDIDOS Y VOLUNTARIOS

• Dificultad para la ejecución de movimientos voluntarios finos digitales.
• Atrase, abotonarse o cortar alimentos puede resultar imposible.

ALTERACIONES EN MOVIMIENTOS AUTOMÁTICOS

• Blefaroespasmo: Parpadeo espontáneo disminuido.
• Alteración motilidad ocular: Enlentecimiento de movimientos oculares rápidos.
• Sialorrea: Por falta de movimientos automáticos de deglución de la saliva.

TRASTORNOS VEGETATIVOS

• Sudoración excesiva
• Seborrea: Aumento de secreción grasa (cara y cuero cabellodo)
• Constipación: Disminución peristaltismo intestino grueso.
• Alteración control vesical
• Demencia 
• Despresión
• Hipotensión ortostática.

EVOLUCIÓN

Lentamente progresivo.

Existen una escala con 4 estadios reconocidos internacionalmente, sin embargo, dicha escala, no es muy funcional para el enfoque fisioterapeutico, así que se propone la siguiente:

ESTADIO 1

• Clínica uni/bilateral.
• Alteraciones posturales
• Objetivos tx en FT: corrección de dichas alteraciones, tx  de la rigidez y prevención de los síntomas desencadenantes.

ESTADIO 2

• Alteraciones de equilibrio y marcha.

ESTADIO 3

• Paciente queda confinando a una silla de ruedas o a cama.
• Objetivo tx en FT: Prevención de las complicaciones de la inmovilidad.

OBJETIVOS DE FT (ESTADIO 2)

TRATAMIENTO EN FT

ALIVIO DOLOR

• Masoterapia: roce superficial y amasamiento.
• Electroterapia analgésica: corrientes tipo TENS.

CORREGIR ALTERACIONES POSTURALES

• Se trabajará delante del espejo (autoconcienciación) para que el paciente observe y aprecie las alteraciones en planos frontal y sagital. Corrcción de postura mediante estímulos visuales y verbales
• Trabajo muscular: acortando musculatura elongada (extensores) y estirando acortada (flexores).

FORTALECER MUSCULATURA DEBILITADA. CORREGIR ACORTAMIENTOS MUSCULARES

• Contracciones isométricas en un principio, conforme el paciente progresa utilizar movilizaciones activas contraresistencia, en carrera externa en la musculatura flexora (acortada) y en carrera interna en la extensora.
• Para corregir los acortamientos: estiramientos mantenidos en la musculatura flexora y aductores de cadera y hombro.

TX OROFACIAL

• Masoterapia relajante (cuello, hombros y cara)
• Ejercicios de mímica: aumentan flexibilidad y ganan expresión.
• Ejercicios progresivos de masticación y deglución (primero líquido y luego sólido)

FUNCIÓN RESPIRATORIA

• Respiraciones diafragmáticas.
• Expansiones costales.
• Ejercicios combinados con ciclos respiratorios;inspiración y espiración.

FUNCIÓN INTESTINAL

• Potenciación de musculatura abdominal.
• Masaje profundo siguiendo trayecto de colon para favorecer el tránsito intestinal.

REEDUCACIÓN DEL EQUILIBRIO Y LAS REACCIONES POSTURALES

• En el paciente parkinsoniano la base de sustentación y el punto de caída de la línea de la gravedad están alterados.
• Base de sustentación disminuida.
• Reeducación del equilibrio: Desplzamientos anteroposteriores y laterales, pasivos y activos desde posiciones más estables o las más inestables.(fig 2)
  

Fig 2. Reeducación del equilibrio y reacciones posturales

MEJORAR COORDINACIÓN

• Obteniendo movimientos amplios, repetidos, rítmicos y conjuntos.
• Trabajar motricidad fina.

REEDUCACIÓN DE MARCHA

• Los principales trastornos en la marcha son:

1. Indecisión en el primer paso y dificultad en los cambios de dirección.
2. Paso corto y acelerado.
3. Disminución en la altura del paso, no realiza triple flexión: cadera, rodilla y tobillo.
4. Ausencia o inversión del juego talón-punta.
5. Ausencia de braceo.

• Para el 1.: estímulos y órdenes enérgicas que mantengan la atención del paciente, pidiendo que realice el primer paso como si tuviera delante un obstáculo.
• Para lo giros, tomar en cuenta lo anterior y siempre mantener un separación exagerada de los pies.
• Para el paso corto: En paralelas o en marcha libre uso de huellas.
• Para la altura del mismo: Tacos o obstáculos que garanticen realizar la triple flexión.
• Para el 4.: Descender una rampa.
• Para el 5.: Trabajo de disociación de cinturas en diversas posiciones. 

REEDUCACIÓN DE TRANSFERENCIAS

• Enseñar secuencia correcta de los pasos de un decúbito a otro, paso de decúbito a sedestación, de sedestación a bipedestación y viceversa. Realizarlos de forma rápida y siempre con asistencia manual.

BIBLIOGRAFÍA

1. Chouza M., Raposo V., Fernández R. "Protocolo de Fisioterapia en el paciente parkinsoniano." 2001;23(4):191-199.