Caso clínico 3

Caso clínico

• Datos generales

Masculino

58 años

• APP

HTA

DM

• APnoP

No refiere

• AHF

No refiere

• Organización por sistemas

SNC:

Cefalea leve

Adormecimiento mano derecha

Alteración lenguaje por 5 min

Debilidad hemicuerpo derecho, en extremidad superior (2/5) e inferior (4/5)

Incapacidad comprender

Alerta con afasia global (sensitiva-motora)

Parálisis facial del cuadrante derecho inferior

Hiperreflexia

Reflejos patológicos: Hoffman, Trommer y Babinski

Hipoestesia hemicorporal derecha

SCV:

Pulso rítmico

PA: 150/100

Ruidos cardíacos normales

Soplo carotídeo izquierdo

SR:

Ruidos pulmonares normales

• Caracterización

Masculino, 58 años, hipertenso y diabético. 

Hace 1 semana presentó malestar general, cefalea leve y entumecimiento unilateral (mano derecha), alteración del lenguaje por 5 min. Recuperación completa e ingiere analgésicos y reposa.

Dos días después presenta debilidad en hemicuerpo derecho, incapacidad para hablar y comprender. 

Hallazgos en exploración física:  pulso rítmico con tensión arterial 150/100, ruidos cardíacos y campos pulmonares normales. Soplo carotídeo izquierdo. 

En exploración neurológica: alerta con afasia global (sensitivo-motora), parálisis facial del cuadrante inferior derecho. Además, debilidad de la extremidad superior (2/5) inferior (4/5),hiperreflexia y reflejos patológicos: Hoffman, Tromner y Babinski ipsilaterales. Hipoestesia hemicorporal derecha.

• Dx diferenciales

1. ECV Trombótico:

SI PRESENTA: Afasia, edad avanzada, evento sufrido en reposo. 

NO PRESENTA: Defectos del campo visual.

2. Infarto Lacunar:

SI PRESENTA: HTA, Disartria.

NO PRESENTA: Hemiplejía sensitiva y motora pura.

3. ECV Hemorrágica:

SI PRESENTA: HTA, edad avanzada, cefalea.

NO: Generalmente se presenta en ejercicio.

• Dx:

ECV Agudo: 

Afección unilateral.Presenta debilidad en cara y brazo y la debilidad de pierna ipsilateral. Además, presenta afasia, entumecimiento y disartria.