Disnea

Disnea

Falta o sed de aire

TIPOS

1. Disnea de esfuerzo: aumenta el trabajo del corazón por esfuerzo muscular o tensión emocional.
2. Disnea de reposo 
3. Disnea continua: Puede ser permanente.
4. Disnea paroxística (DP): Brusca y episódica.
5. Disnea cardíaca (DC)
6. Disnea de origen respiratorio
7. Disnea suspirosa: De causa psíquica o funcional y no responde al aumento de presión y de la congestión en el lecho alveolocapilar pulmonar.
8. Disnea (o respiración) periódica: Se alternan períodos de apnea con otros de hiperpnea (respiración de Cheyne-Stokes) 

La 4. hace su aparición durante reposo nocturno debido a la reabsorción de líquido intersticial que se produce en decúbito y aumenta rápidamente el retorno venoso y la velocidad del llenado diastólico cardíaco.

La DP diurna se deriva por edema agudo pulmonar y puede ser ocasionada por:

• Crisis hiperteniva (sobrecarga abrupta a la eyección)
• Infarto agudo miocardio extenso (falla ventricular significativa)
• Taquiarritmia
• Estenosis mitral (llenado diastóliconventricular izq. perturbado)

La DP puede presentarse en uan cardiopatía como primera manifestación de insuficiencia cardíaca izq., signos previos, ic global y hasta edemas periféricos. Cuando se presenta un edema agudo de pulmón en casos severos, se agrega a la disnea una tos iterativa que es seca al inicio pero luego se hace productiva (líquido asalmonado)

La DC se mide por los grados de capacidad funcional:

Para establecer diferencias entre la de origen cardíaco y la de índole pulmonar, conviene puntualizar que la primera, cuando es grado III o IV, se acentúa en decúbito dorsalny la cabeza baja.

Preguntar al paciente si ha necesitado agregar almohadas durante el reposo nocturno e incluso si ha necesitado sentarse al bordee de la cama para respirar mejor. 

Cuando la DC progresa, prácticamente debe permanecer siempre sentado, aun durante el examen médico para poder respirar (ortopnea)

En la de origen respiratorio, el paciente puede permanecer horizontal aun en la de grado IV, excepto durante crisis intensas de broncoespasmo.

La platipnea sucede cuando la disnea se agrava cuando se está sentado y se atenúa con el decúbito, debido a una vasodilatación de las arteriolas pulmonares con apertura de cortocircuitos venoarteriales predominantes en bases pulmonares y que aumentan al descender los diafragmas en posición erecta. Esto también hace que la pO2 arterial descienda en más de 10mm Hg (ortodesoxia)

La trepopnea es el descanso casi obligado en uno de los decúbitos laterales que puede tener origen cardíaco o pulmonar.

EVOLUCIÓN

Depende de la cardiopatía desencadenante.

• En estenosis mitral es un síntoma temprano de progresión lenta.
• En insuficiencia mitral es más tardío de progresión rápida.
• En valvulopatías aórticas y cardiopatía hipertensiva el período de compensación es prolongado, pero una vez que aparece la disnea avanza rápidamente.
• En cardiopatía isquémica disnea es creciente.
• El tromboembolismo pulmonar puede dar lugar a todos los tipos de disnea.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Argente, H., Álvarez M. (2008). Semiología Médica, Fisiopatología y Propedeútica. 2da edición. Argentina: Editorial Médica Pnanamericana, S.A. 

Ciclo cardíaco

Ciclo cardíaco

Patrón repetitivo entre contracción (sístole) y relajación (diástole) del corazón.

Acción de bombeo de 2 pasos, se contraen los atrios y después los ventrículos.

Cuando atrios y ventrículos están relajados el retorno venoso llena los atrios, y la acumulación de presión hace que las válvulas AV se abran para llenar los ventrículos, al final los atrios se contraen para terminar de llenar lo ventrículos.

Cuando los ventrículos se llenan, estos después de contraen para expulsar la sangre hacia pulmones y el resto del sistema. Se expulsan 2/3 partes de la sangre y después se relajan y se vuelven a llenar nuevamente.

Cada ciclo dura 0.8 s, o sea 75 lpm (0.5 s diástole y 0.3 sístole)

El responsable de llevar el ritmo del corazón es el marcapasos o nódulo sinoauricular (nSA), cerca de la aurícula derecha. Aquí se originan despolarizaciones espontáneas, la cuales son transmitidas por las células miocárdicas. 

Existen 2 regiones más que pueden generar de manera espontánea potenciales de acción: nódulo atrioventricular (nAV) y fribras de Purkinje, que pueden actuar en casos de bloqueo de conducción. Se les conoce como marcapasos ectópico.

Potencial de acción del marcapaso

Durante la diástole en el nSA muestra una despolarización espontánea lenta llamada potencial marcapaso (-60mV a -40 mV)

El calcio desporaliza y origina la contracción del corazón.

Viscosidad: Flujo laminar y turbulento

Los fluidos reales siempre experimentan al moverse ciertos efectos debidos a fuerzas de rozamiento o fuerzas viscosas. Así, la viscosidad es responsable de las fuerzas de fricción que actúan entre las capas del fluido. En los líquidos, esta surge de las fuerzas de cohesión entre las moléculas de la sustancia. La viscosidad en los líquidos disminuye con la temperatura, mientras que lo contrario sucede con los gases

Cuando entre dos partículas en movimiento  existe gradiente de velocidad, o sea que una se mueve más rápido que la otra,  se desarrollan fuerzas de fricción que actúan tangencialmente a las mismas.

Las fuerzas de fricción tratan de introducir  rotación entre las partículas en movimiento, pero simultáneamente la viscosidad trata de impedir la rotación.  Dependiendo del valor relativo de estas fuerzas se pueden producir diferentes estados de flujo.

Cuando el gradiente de velocidad es bajo, la fuerza de inercia es mayor que la de fricción, las partículas se desplazan pero no rotan, o lo hacen pero con muy poca energía, el resultado final es un movimiento en el cual las partículas siguen trayectorias definidas, y todas las partículas que pasan por un punto en el campo del flujo siguen la misma trayectoria.  Este tipo de flujo se denomina “laminar”, queriendo significar con ello que las partículas se desplazan en forma de capas o láminas.

Al aumentar el gradiente de velocidad se incrementa la fricción entre partículas vecinas al fluido, y estas adquieren una energía de rotación apreciable, la viscosidad pierde su efecto, y debido a la rotación las partículas cambian de trayectoria.  Al pasar de unas trayectorias a otras, las partículas chocan entre sí y cambian de rumbo en forma errática.  Éste tipo de flujo se denomina "turbulento".

Los fluidos reales siempre experimentan al moverse ciertos efectos debidos a fuerzas de rozamiento o fuerzas viscosas. Así, la viscosidad es responsable de las fuerzas de fricción que actúan entre las capas del fluido. En los líquidos, esta surge de las fuerzas de cohesión entre las moléculas de la sustancia. La viscosidad en los líquidos disminuye con la temperatura, mientras que lo contrario sucede con los gases

Bibliografía

1. Castro, S. (2013). Fisiología Cardiovascular [diapositivas de Power Point].
2. Clasificación del flujo como laminar o turbulento (s.f.). Recuperada Febrero, 18 de: http://fluidos.eia.edu.co/hidraulica/laminar_turbulento.htm

Caso clínico 1

CASO CLÍNICO 1

Femenina, 66 años.

APP:

Hipertensión en tratamiento con enalapril 10 mg cada día y amlodipina 5 mg cada noche,  diabetes tipo II en tratamiento con metformina 500 mg cada 8 horas y asma.

APF:

Padre: Infarto aguda miocardio

Madre: Diabetes tipo 2.

Tío materno: Cáncer gástrico.

Tío paterno: Cáncer pulmón.

ANoPP:

Tabaquismo positivo (2 cigarros/día).

Alergia a penicilina.

Clasificación por sistemas:

S.Nervioso Central: Escalofríos.

S.Imnune: Fiebre

S.Respiratorio: Secreción hialina, tos seca, tos con esputo verdoso con estrías sanguinolentas, disnea, dolor punzante en hemitórax izquierda.

Caracterización:

Hace 2 meses inicia con secreción hialina constante por nariz, con tos seca que empeora en las noches y en ejercicio cuando camina más de 500 metros. Después de acabar un jarabe contra la tos (sin nombre) vuelven las crisis. Hace una semana presenta tos con esputo de color verdoso con estrías sanguinolentas, además con fiebre y escalofríos y refiere falta de aire progresiva. Presenta dolor punzante en hemitórax izquierdo que empeora la con la inspiración profunda independientemente del ejercicio que esté realizando. Ella indica que hace 4 meses estuvo en un parque abierto donde se dio cuenta que había una persona (con la cual ella no hablo) que estaba en tratamiento para la tuberculosis.

Diagnóstico diferencial:

Neumonía

Muchos de los síntomas establecidos por la paciente, coinciden con la neumonía (expectoración, tos productiva, hemoptisis, fiebre/escalofríos y dolor en punta de costado). Sin embargo, la neumonía es típicamente precedida por un cuadro viral (influenza por ejemplo), cuadro que no corresponde a los síntomas descritos por la paciente.

Bronconeumonía

La bronconeumonía asocia síntomas similares a la neumonía. Sin embargo, una de las manifestaciones semiológicas por la cual se descartó, fue que en esta patología no existen áreas de matidez. Esto contradice lo que se logra evidenciar en el examen físico realizado al paciente, en donde se percute mate el área de ambas bases pulmonares.

Neumonía intersticial:

Corresponde a un proceso infeccioso en el cual no existen datos de consolidación, esto no coincide con el examen físico realizado ya que, a la hora que se percute mate, es por un fenómeno de consolidación.

Atelectasia:

Dentro de los síntomas y signos presentes en la atelectasia, se encuentra el dolor pleurítico, disnea en reposo, asimetría de tórax, retracción en los arcos costales, falta de excursión inspiratoria en el sitio de la atelectasia, matidez, ausencia del murmullo vesicular, expansión de los arcos en el hemitórax contralateral y respiración soplante en el área afectada. Sin embargo, dentro del examen físico realizado a dicha paciente, el murmullo vesicular se conserva en ápex pulmonares.

Diagnóstico:

Teniendo en cuenta los síntomas prescritos por la paciente y al haber establecido los distintos diagnósticos diferenciales, se concluye que la paciente presenta cáncer de pulmón, esto debido, como se mencionó antes, a la coincidencia de todos los síntomas: tos productiva con esputo verdoso y con estrías sanguinolentas, disnea y dolor punzante en hemitórax izquierdo. Es importante tener en cuenta que la paciente presenta tabaquismo positivo, el cual representa un claro factor de riesgo para el cáncer de pulmón.

La tos seca presentada al inicio, se debe al fármaco enalapril.

Úlceras venosas y arteriales

ÚLCERAS VENOSAS Y ARTERIALES

Lesión por el deterioro de la solución de continuidad con pérdida de sustancia, epitelio y/o conjuntivas producidas por un proceso patológico de origen vascular.

ETIOLOGÍA

70% venosas: + frecuente en mujeres.

15% arteriales: + en hombres.

10% mixtas.

ÚLCERAS VENOSAS

Alteraciones cutáneas y vasculares según el grado de insuficiencia venosa. Causadas por estasis venoso crónico, trombosis venosa profunda e incompetencia valvular. 

Éstas tienen como desencadenante más frecuente los traumatismos sobre lesiones preulcerosas, no obstante, con cierta frecuencia se inicia de manera espontánea sobre la zona preulcerosa.

Según el deterioro se clasifica en:

• Grado I (fase incial): Hay varices superficiales que afectan el arco plantar, zonas maleolares y tobillos. Existe sensación de pesadez y dolor al final de la jornada.
• Grado II: Puede aparecer edema, varices, hiperpigmentación purpúrica, aumento de grosor, hemorragias, etc.
• Grado III: Síntomas anteriores más úlceras abiertas.

TIPOS

1. Por insuficiencia valvular: Se presenta en zona maleolar interna.
2. Postrombóticas: Se presenta en zona maleolar interna. En estas úlceras existen antecedentes de tromboflebitis y edema crónico.
3. Estáticas: Por fallo de la bomba muscular venosa en pantorrilla.

SÍNTOMAS

• Dolor moderado. Excepto en infección que mejora o desaparece al elevar la extremidad afectada.

ÚLCERAS ARTERIALES

Se presentan por pérdida de aporte sanguíneo arterial (isquemia aguda/crónica), generalmente a procesos oclusivos de arterias de gran tamaño.

Otros factores de riesgo: tabaquismo, obesidad y sedentarismo.

Según el estadio:

• Estadio I: Se presenta una sensación de frialdad, palidez, hormigueo, así como alteraciones en uñas y en dedos.
• Estadio II: Se presenta claudicación intermitente. Dolor en piernas cuando se somete al ejercicio.
• Estadio III: Dolor en reposo.
• Estadio IV: Presencia de lesiones tróficas.

En general, se caracterizan por se úlceras de tamaño pequeño que aparecen en planos óseos, con bordes delimitados, no sangrantes y fondo costroso.

SÍNTOMAS

• Dolor que se agrava en posición decúbito.

Según el deterioro se clasifica en grados, desde la piel sin afectación (grado I) hasta la exposición ósea (grado IV) 

TIPOS

• Hipertensivas: úlceras superficiales y pequeñas.
• Arterioesclerótica: Bordes geográficoa con placa necrótica.
• Angeítica: Bordes irregulares con fondo atrófico. Ausencia de pulsos distantes conservando por lo general, el poplíteo.   

BIBLIOGRAFÍA:

1. Taller úlceras vasculares. (2012). Úlceras Vaculares. Recuperado de: http://www.slideshare.net/ComunidadEuroetika/taller-ulceras-vasculares

Neumotórax y derrame pleural exudado y trasudado

NEUMOTÓRAX (NT)

Presencia de aire entre ambas hojas pleurales, ocasionando un colapso parcial o total del parénquima pulmonar.

ETIOLOGÍA

• Espontáneo.
• Traumatismo accidental o iatrogénico.

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO

Observado en hombres jóvenes, longilíneos y con antecendetes de tabaquismo.

FISIOPATOLOGÍA

89% de los casos presentan bullas. La ruptura espontánea de dichas bullas, origina neumotórax.

Hay varias teorías de porqué la bullas se forman en los ápices. Se cree que la presión transpulmonar es mayor en esta zona, lo que genera una sobredistensión alveolar y predisposición a la ruptura.

Otra teoría indica que en los ápices existe una relativa isquemia en individuos asténicos por la baja presión del sistema arterial pulmonar.

Se ha demostrado una estrecha relación con el síndrome de Marfan.

El neumotórax homolateral es el más frecuente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Neumotórax pequeños: Dolor pleurítico (región axilar) punzante, cuya intensidad aumenta con la respiración.En la radiografía de tórax puede observarse una línea muy fina que limita la zona con estructura pulmonar y lo separa del neumotórax y que no es más que la pleura visceral.

• Neumotórax medianos: Envuelven al pulmón en una capa de aire más gruesa en el vértice que en la base. Además, hay dolor, disnea, disminución de las vibraciones vocales, aumento de la sonoridad torácica y disminución del murmullo vesicular.

• Neumotórax completos: Colapso del pulmón, reudcido a un muñón opaco. Dolor, disnea, abolición vibraciones vocales, hipersonoridad a la percusión, ausencia de murmullo vesicular, solplo anfórico (algunas veces) y anforofonía (resonancia aumentada con timbre metálico). 

Además, los NT pueden clasificarse en:

• Simples
• Complicados: Incluyen:

1. NT a tensión: Cuando el aire alveolar continua entrando en el pespacio pleural a traves de una solución de continuidad en la pleura visceral, permitiendo el paso de aire con cada inspiración pero no la salida de aire en este espacio.
2. Hemoneumotórax: Aire+Sangre en espacio pleural.
3. Hidroneumotórax: líquido pleural+Aire
4. Pioneumotórax: Aire infectado.
5. NT abierto: Espacio pleural directamente comunicado con el atmósfera.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Radiografía convencional
• 20% de los NT asociado con derrame pleural.
• Tomografía computarizada para el dx diferencial con las grandes bullas enfisematosas.

COMPLICACIONES

• NT a tensión
• Edema pulmonar por reexpansión: Luego de un drenaje de un NT o uno pleural, así como despues de una atelectasia. Con insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia.
• Pérdida de aire persistente (fístula bronco pleural): En pacientes con enfermedades pulmonares subyacentes (princ. enfisema bulloso)
• Hemotórax: Acompaña al NT traumático.

Revisar cuadro36-3-1 pg 574.

DERRAME PLEURAL

Acumulación de más de 25ml de líquido en espacio pleural.

Cuadro comparativo. Derrame pleural exudado y trasudado.

* Trasudado debe cumplir TODOS los criterios. * Exudado es suficiente con UNO.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Argente H., Álvarez M. (2008). Semiología Médica, Fisiopatología y Propedéutica. 2a edidción. Argentina: Editorial Médica Panamericana S.A.

2. Medicina Esencial (2013). Trasudado vrs exudado. Recuperado de: http://medecineescencial.blogspot.com/2013/02/trasudado-vs-exudado.html