Caso clínico 1

CASO CLÍNICO 1

Femenina, 66 años.

APP:

Hipertensión en tratamiento con enalapril 10 mg cada día y amlodipina 5 mg cada noche,  diabetes tipo II en tratamiento con metformina 500 mg cada 8 horas y asma.

APF:

Padre: Infarto aguda miocardio

Madre: Diabetes tipo 2.

Tío materno: Cáncer gástrico.

Tío paterno: Cáncer pulmón.

ANoPP:

Tabaquismo positivo (2 cigarros/día).

Alergia a penicilina.

Clasificación por sistemas:

S.Nervioso Central: Escalofríos.

S.Imnune: Fiebre

S.Respiratorio: Secreción hialina, tos seca, tos con esputo verdoso con estrías sanguinolentas, disnea, dolor punzante en hemitórax izquierda.

Caracterización:

Hace 2 meses inicia con secreción hialina constante por nariz, con tos seca que empeora en las noches y en ejercicio cuando camina más de 500 metros. Después de acabar un jarabe contra la tos (sin nombre) vuelven las crisis. Hace una semana presenta tos con esputo de color verdoso con estrías sanguinolentas, además con fiebre y escalofríos y refiere falta de aire progresiva. Presenta dolor punzante en hemitórax izquierdo que empeora la con la inspiración profunda independientemente del ejercicio que esté realizando. Ella indica que hace 4 meses estuvo en un parque abierto donde se dio cuenta que había una persona (con la cual ella no hablo) que estaba en tratamiento para la tuberculosis.

Diagnóstico diferencial:

Neumonía

Muchos de los síntomas establecidos por la paciente, coinciden con la neumonía (expectoración, tos productiva, hemoptisis, fiebre/escalofríos y dolor en punta de costado). Sin embargo, la neumonía es típicamente precedida por un cuadro viral (influenza por ejemplo), cuadro que no corresponde a los síntomas descritos por la paciente.

Bronconeumonía

La bronconeumonía asocia síntomas similares a la neumonía. Sin embargo, una de las manifestaciones semiológicas por la cual se descartó, fue que en esta patología no existen áreas de matidez. Esto contradice lo que se logra evidenciar en el examen físico realizado al paciente, en donde se percute mate el área de ambas bases pulmonares.

Neumonía intersticial:

Corresponde a un proceso infeccioso en el cual no existen datos de consolidación, esto no coincide con el examen físico realizado ya que, a la hora que se percute mate, es por un fenómeno de consolidación.

Atelectasia:

Dentro de los síntomas y signos presentes en la atelectasia, se encuentra el dolor pleurítico, disnea en reposo, asimetría de tórax, retracción en los arcos costales, falta de excursión inspiratoria en el sitio de la atelectasia, matidez, ausencia del murmullo vesicular, expansión de los arcos en el hemitórax contralateral y respiración soplante en el área afectada. Sin embargo, dentro del examen físico realizado a dicha paciente, el murmullo vesicular se conserva en ápex pulmonares.

Diagnóstico:

Teniendo en cuenta los síntomas prescritos por la paciente y al haber establecido los distintos diagnósticos diferenciales, se concluye que la paciente presenta cáncer de pulmón, esto debido, como se mencionó antes, a la coincidencia de todos los síntomas: tos productiva con esputo verdoso y con estrías sanguinolentas, disnea y dolor punzante en hemitórax izquierdo. Es importante tener en cuenta que la paciente presenta tabaquismo positivo, el cual representa un claro factor de riesgo para el cáncer de pulmón.

La tos seca presentada al inicio, se debe al fármaco enalapril.